Терапевтический аферез в комплексной патогенетической терапии анти-NMDA-энцефалита, ассоциированного с тератомой яичника на позднем этапе заболевания

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Анти‑NMDA‑энцефалит является редким аутоиммунным заболеванием центральной нервной системы, обусловленным синтезом аутоантител к NR1/NR2‑субъединицам NMDA‑рецептора и характеризующимся развитием острых психических проявлений, когнитивных, двигательных, вегетативных расстройств, эпилептического синдрома и центральной гиповентиляции.
В статье представлено 3‑летнее наблюдение пациентки 34 лет с клиническими проявлениями NMDA‑энцефалита, ассоциированного с тератомой яичника на поздней стадии заболевания, сопровождающегося повышением титра антител к NMDA‑рецепторам в сыворотке крови до 1:640.
На основании детального анализа клинико‑неврологических, нейропсихологических (MMSE, МоСА, FAB, тест 10 слов А.Р. Лурия) и лабораторно‑инструментальных характеристик заболевания (титр анти‑NMDA, уровни IgG, IgМ, IgА, субпопуляционный состав лимфоцитов, электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга, малого таза) применена схема комбинации средств 1‑й и 2‑й линий терапии. Проводилось последовательное применение 2 циклов мембранного среднеобъемного плазмафереза (25–30 % объема циркулирующей плазмы, №5 + 5) в сочетании с пульс‑терапией метилпреднизолоном 1,0 г (№4 + 3) и циклофосфамидом 1,0 г (№2 + 1) на фоне сохраняющейся тератомы яичника. Регресс симптоматики был достигнут к концу 1‑го цикла терапевтического афереза, а полное восстановление до исходного уровня когнитивных функций наступило после 2‑го цикла, при сохранении титра анти‑NMDA‑антител до 1:160. После удаления тератомы яичника уровень анти‑NMDA‑антител снизился за месяц до 1:40, а через 7 мес достиг нормальных значений (<1:10) на фоне базисной терапии метотрексатом в таблетках в дозе 12,5 мг/нед.
Таким образом, рациональная комбинация и последовательность средств 1‑й и 2‑й линий терапии и терапевтического афереза с учетом патогенетических особенностей каждой фазы заболевания позволила быстро достичь полной устойчивой ремиссии у пациентки с анти‑NMDA‑энцефалитом на позднем этапе заболевания.

Об авторах

С. Н. Бардаков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Автор, ответственный за переписку.
Email: epistaxis@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3804-6245

Сергей Николаевич Бардаков  

194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

Россия

Д. И. Скулябин

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-5379-2863

194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

Россия

А. Н. Мошникова

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-5379-2863

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6–8

Россия

С. В. Лапин

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-4998-3699

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6–8

Россия

А. А. Соколов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-7004-0903

194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

Россия

Е. А. Кондратьева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-6362-6543

197341 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Россия

Т. В. Булгакова

ООО «Инвитро-СПб»

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-4513-7364

196105 Санкт-Петербург, ул. Благодатная, 18

Россия

А. С. Мануилов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0003-4627-4974

194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

Россия

М. В. Захаров

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: fake@neicon.ru

194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

Россия

А. Н. Бельских

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: fake@neicon.ru

194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

Россия

В. А. Царгуш

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Email: fake@neicon.ru

194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

Россия

Р. В. Деев

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Институт стволовых клеток человека

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-8389-3841

191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

119333 Москва, ул. Губкина, 3

Россия

Список литературы

  1. Vitaliani R., Mason W., Ances B. et al. Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma. Ann Neurol 2005;58:594–604. doi: 10.1002/ana.20614.
  2. Bloch M.H., Hwang W.C., Baehring J.M., Chambers S.K. Paraneoplastic limbic encephalitis: ovarian cancer presenting as an amnesic syndrome. Obstet Gynecol 2004;104:1174–7. doi: 10.1097/01. AOG.0000128110.31784.c8.
  3. Dalmau J., Tuzun E., Wu H.Y. et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-Daspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007;61:25–36. doi: 10.1002/ana.21050.
  4. Dalmau J., Lancaster E., MartinezHernandez E. et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011;10:63–74. doi: 10.1016/s1474-4422(10)70253-2.
  5. Titulaer M.J., McCracken L., Gabilondo I. et al. Late-onset anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology 2013;81:1058–63. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182a4a49c.
  6. Day G.S., Laiq S., Tang-Wai D.F., Munoz D.G. Abnormal neurons in teratomas in NMDAR encephalitis. JAMA Neurol 2014;71:717–24. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.488.
  7. Zhang L., Liu X., Jiang X.Y. et al. Late-onset anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis in China. Epilepsy Behav 2018;84:22–8. doi: 10.1016/j.yebeh.2018.02.025.
  8. Bartolini L. Practice сurrent: How do you treat anti-NMDA receptor encephalitis? Neurol Clin Pract 2016;6:69–72. doi: 10.1212/cpj.0000000000000219.
  9. Dalmau J., Gleichman A.J., Hughes E.G. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;7:1091–8. doi: 10.1016/s1474-4422(08)70224-2.
  10. Scotton W.J., Karim A., Jacob S. Glutamate receptor antibodies in autoimmune central nervous system disease: Иasic mechanisms, clinical features, and antibody detection. Methods Mol Biol (Clifton, NJ) 2019;1941:225–55. doi: 10.1007/978-1-4939-9077-1_15.
  11. Titulaer M.J., McCracken L., Gabilondo I. et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol 2013;12:157–65. doi: 10.1016/s1474-4422(12)70310-1.
  12. Graus F., Titulaer M.J., Balu R. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15:391–404. doi: 10.1016/s1474-4422(15)00401-9.
  13. Gresa-Arribas N., Titulaer M.J., Torrents A. et al. Antibody titres at diagnosis and during follow-up of antiNMDA receptor encephalitis: a retrospective study. Lancet Neurol 2014;13:167–77. doi: 10.1016/s1474-4422(13)70282-5.
  14. Finke C., Kopp U.A., Pruss H. et al. Cognitive deficits following anti-NMDA receptor encephalitis. J Neurol Neurosurg Psych 2012;83:195–8. doi: 10.1136/jnnp-2011-300411.
  15. Reeves H.M., Winters J.L. The mechanisms of action of plasma exchange. Brit J Haematol 2014;164:342–51. doi: 10.1111/bjh.12629.
  16. Padmanabhan A., Connelly-Smith L., Aqui N. et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice – evidencebased approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apheresis 2019;34:171–354. doi: 10.1002/jca.21705.
  17. Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ (Clin Res Edn) 2008;336:924–6. doi: 10.1136/bmj.39489.470347.AD.
  18. Heine J., Ly L.T., Lieker I. et al. Immunoadsorption or plasma exchange in the treatment of autoimmune encephalitis: a pilot study. J Neurol 2016;263:2395–402. doi: 10.1007/s00415-016-8277-y.
  19. Kohler W., Ehrlich S., Dohmen C. et al. Tryptophan immunoadsorption for the treatment of autoimmune encephalitis. Eur J Neurol 2015;22:203–6. doi: 10.1111/ene.12389.
  20. Dogan Onugoren M., Golombeck K.S., Bien C. et al. Immunoadsorption therapy in autoimmune encephalitides. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2016;3:e207. doi: 10.1212/nxi.0000000000000207.
  21. Ehrlich S., Fassbender C.M., Blaes C. et al. [Therapeutic apheresis for autoimmune encephalitis: a nationwide data collection]. Der Nervenarzt 2013;84:498–507. doi: 10.1007/s00115-012-3710-7.
  22. Zhang Y., Liu G., Jiang M. et al. Efficacy of therapeutic plasma exchange in patients with severe refractory anti-NMDA receptor encephalitis. Neurotherapeutics 2019;16:828–37. doi: 10.1007/s13311-019-00725-4.
  23. Pham H.P., Daniel-Johnson J.A., Stotler B.A. et al. Therapeutic plasma exchange for the treatment of anti-NMDA receptor encephalitis. J Clin Apheresis 2011;26:320–25. doi: 10.1002/jca.20311.
  24. Suppiej A., Nosadini M., Zuliani L. et al. Plasma exchange in pediatric antiNMDAR encephalitis: A systematic review. Brain Dev 2016;38:613–22. doi: 10.1016/j.braindev.2016.01.009.
  25. DeSena A.D., Noland D.K., Matevosyan K. et al. Intravenous methylprednisolone versus therapeutic plasma exchange for treatment of anti-Nmethyl-D-aspartate receptor antibody encephalitis: A retrospective review. J Clin Apheresis 2015;30:212–6. doi: 10.1002/jca.21363.
  26. Martinez-Hernandez E., Horvath J., Shiloh-Malawsky Y. et al. Analysis of complement and plasma cells in the brain of patients with anti-NMDAR encephalitis. Neurology 2011;77:589–93. doi: 10.1212/WNL.0b013e318228c136.
  27. Nunez-Enamorado N., CamachoSalas A., Belda-Hofheinz S. et al. Fast and spectacular clinical response to plasmapheresis in a paediatric case of anti-NMDA encephalitis. Revista De Neurologia 2012;54:420–4.
  28. Smith J.H., Dhamija R., Moseley B.D. et al. N-methyl-D-aspartate receptor autoimmune encephalitis presenting with opsoclonus-myoclonus: treatment response to plasmapheresis. Arch Neurol 2011;68:1069–72. doi: 10.1001/archneurol.2011.166.
  29. Hermans T., Santens P., Matton C. et al. Anti-NMDA receptor encephalitis: still unknown and underdiagnosed by physicians and especially by psychiatrists? Acta Clin Belgica 2018;73:364–7. doi: 10.1080/17843286.2017.1392077.
  30. Zhang L., Wu M.Q., Hao Z.L. et al. Clinical characteristics, treatments, and outcomes of patients with anti-Nmethyl-d-aspartate receptor encephalitis: A systematic review of reported cases. Epilepsy Behav 2017;68:57–65. doi: 10.1016/j.yebeh.2016.12.019.
  31. Rypulak E., Borys M., Piwowarczyk P. et al. Successful treatment of anti-NMDA receptor encephalitis with a prompt ovarian tumour removal and prolonged course of plasmapheresis: A case report. Mol Clin Oncol 2016;5:845–9. doi: 10.3892/mco.2016.1054.
  32. Bartolini L., Muscal E. Differences in treatment of anti-NMDA receptor encephalitis: results of a worldwide survey. J Neurol 2017;264:647–53. doi: 10.1007/s00415-017-8407-1.
  33. Liba Z., Sebronova V., Komarek V. et al. Prevalence and treatment of anti-NMDA receptor encephalitis. Lancet Neurol 2013;12:424, 425. doi: 10.1016/s1474-4422(13)70070-x.
  34. Lee W.J., Lee S.T., Moon J. et al. Tocilizumab in Autoimmune Encephalitis Refractory to Rituximab: An Institutional Cohort Study. Neurotherapeutics 2016;13:824–32. doi: 10.1007/s13311-016-0442-6.
  35. Irani S.R., Bera K., Waters P. et al. N-methyl-D-aspartate antibody encephalitis: temporal progression of clinical and paraclinical observations in a predominantly non-paraneoplastic disorder of both sexes. Brain 2010;133:1655–67. doi: 10.1093/brain/awq113.
  36. Dalmau J., Geis C., Graus F. Autoantibodies to Synaptic Receptors and Neuronal Cell Surface Proteins in Autoimmune Diseases of the Central Nervous System. Physiological Rev 2017;97:839–87. doi: 10.1152/physrev.00010.2016.
  37. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. Москва: Изд-во МГУ, 1969. [Luriya A.R. Higher cortical functions in man and their impairment caused by local brain damage. Moscow: Moscow State University Publishing House, 1969. (In Russ.)].
  38. Venkatesan A., Adatia K. Anti-NMDAReceptor Encephalitis: From Bench to Clinic. ACS Chem Neurosci 2017;8:2586–95. doi: 10.1021/acschemneuro.7b00319.
  39. Bacchi S., Franke K., Wewegama D. et al. Magnetic resonance imaging and positron emission tomography in anti-NMDA receptor encephalitis: A systematic review. J Clin Neurisci 2018;52:54–9. doi: 10.1016/j.jocn.2018.03.026.
  40. Dai Y., Zhang J., Ren H. et al. Surgical outcomes in patients with anti-N-methyl D-aspartate receptor encephalitis with ovarian teratoma. Am J Obstet Gynecol 2019;221:485.e481–485.e410. doi: 10.1016/j.ajog.2019.05.026.
  41. Schimmel M., Bien C.G., Vincent A. et al. Successful treatment of anti-Nmethyl-D-aspartate receptor encephalitis presenting with catatonia. Arch Dis Childhood 2009;94:314–6. doi: 10.1136/adc.2008.149021.
  42. Byrne S., McCoy B., Lynch B. et al. Does early treatment improve outcomes in N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis? Devel Med Child Neurol 2014;56:794–6. doi: 10.1111/dmcn.12411.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Бардаков С.Н., Скулябин Д.И., Мошникова А.Н., Лапин С.В., Соколов А.А., Кондратьева Е.А., Булгакова Т.В., Мануилов А.С., Захаров М.В., Бельских А.Н., Царгуш В.А., Деев Р.В., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 85909 от  25.08.2023.