Неврологические осложнения и патогенетическая терапия при хронической интоксикации закисью азота («веселящий газ») у посетителей ночных клубов

Введение. Употребление закиси азота («веселящего газа», N₂O) путем вдыхания является нередким развлечением среди молодых людей, посещающих ночные клубы. Вопреки распространенному мнению о безопасности N₂O, в ряде случаев развиваются неврологические осложнения, обусловленные дефицитом витамина В₁₂, активность которого блокируется N₂O.
Цель исследования – определить типологию и особенности развития неврологических нарушений у группы пациентов, регулярно употребляющих «веселящий газ». Отметить ключевые диагностические маркеры, позволяющие верифицировать дефицит витамина В₁₂, индуцированный употреблением закиси азота. Описать особенности патогенетической терапии и катамнез.
Материалы и методы. В исследование включены 12 пациентов (10 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 29 лет) с установленным диагнозом: «В₁₂-дефицитная миелополиневропатия, индуцированная регулярным употреблением закиси азота».
Результаты. Наиболее частым неврологическим осложнением злоупотребления закисью азота в течение более 1 мес явилось генерализованное поражение периферических нервов по типу острой или подострой дистальной симметричной сенсорной или сенсомоторной аксональной полиневропатии. В клинической картине преобладали сенсорные жалобы и нарушения. Парезы развивались в половине случаев. Типичный нейровизуализационный симптом, характерный для фуникулярного миелоза, выявлялся редко (16,7 %). Снижение уровня В₁₂ наиболее достоверно можно было диагностировать только косвенно, по наличию гипергомоцистеинемии (91,7 %). Во всех случаях, которые удалось отследить в динамике, длительная терапия препаратами цианокобаламина привела к частичному (n = 5; 62,5 %) или полному (n = 3; 37,5 %) регрессу неврологической симптоматики.
Заключение. Настороженность в отношении употребления закиси азота должна быть во всех случаях преимущественно сенсорной полиневропатии с острым или подострым развитием у лиц молодого и среднего возраста. Тщательный сбор анамнеза (прицельный опрос о факте употребления закиси азота) и проведение диагностических тестов (исследование уровня гомоцистеина, при возможности – метилмалоновой кислоты) позволяют не пропустить дефицит витамина В₁₂, эффективность лечения последствий которого при своевременной верификации и верной коррекции достаточно высока. Рекомендуется регулярно проводить мониторинг уровня гомоцистеина в крови на фоне лечения (с целью достижения его нормализации).

1. Опимах И.В. Кураре, «веселящий газ», кокаин и другие. История анестезии. Медицинские технологии. Оценка и выбор 2013;4(14):92–7. [Opimakh I.V. Curare, “laughing gas”, cocaine and more. The history of anesthesia. Meditsinskie tehnologii. Otsenka i vybor = Medical technologies. Assessment and choice 2013;4(14):92–7. (In Russ.)].

2. Wu L.T., Pilowsky D.J., Schlenger W.E. Inhalant abuse and dependence among adolescents in the United States. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(10):1206–14. DOI: 10.1097/01.chi.0000134491.42807. a3. PMID: 15381887.

3. van Amsterdam J., Nabben T., van den Brink W. Recreational nitrous oxide use: prevalence and risks. Regul Toxicol Rharmacol 2015;73(3):790–6. DOI: 10.1016/j.yrtph.2015.10.017. PMID: 26496821.

4. Супонева Н.А., Гришина Д.А., Легостаева Л.А. и др. Хроническая интоксикация «веселящим газом» (закисью азота) – причина В12-дефицитной миелополиневропатии у лиц молодого возраста. Нервно-мышечные болезни 2016;6(4):37–45. [Suponeva N.A., Grishina D.A., Legostaeva L.A. et al. Chronic intoxication with “laughing gas” (nitrous oxide) as a cause of B12 deficiency myelopolyneuropathy in young adults. Nervno-myshechnye bolezni = Neuromuscular Diseases 2016;6(4):37–45. (In Russ.)]. DOI: 10.17650/2222-8721-2016-6-4-37-45.

5. Nevins M.A. Neuropathy after nitrous oxide abuse. JAMA 1980;244(20):2264. PMID: 6253695.

6. Kinsella L.J., Green R. “Anesthesia paresthetica”: nitrous oxide-induced cobalamin deficiency. Neurology 1995;45(8):1608–10. DOI: 10.1212/wnl.45.8.1608. PMID: 7644061.

7. Richardson P.G. Peripheral neuropathy following nitrous oxide abuse. Emerg Med Australas 2010;22(1):88–90. DOI: 10.1111/j.1742-6723.2009.01262.x. PMID: 20152009.

8. Alt R.S., Morrissey R.P., Gang M.A. et al. Severe myeloneuropathy from acute high-dose nitrous oxide (N2O) abuse. J Emerg Med 2011;41(4):378–80. DOI: 10.1016/j.jemermed.2010.04.020. PMID: 20605391.

9. Thompson A.G., Leite M.I., Lunn M.P., Bennett D.L. Whippits, nitrous oxide and the dangers of legal highs. Pract Neurol 2015;15(3):207–9. DOI: 10.1136/practneurol-2014-001071. PMID: 25977272.

10. Dong X., Ba F., Wang R., Zheng D. Imaging appearance of myelopathy secondary to nitrous oxide abuse: a case report and review of the literature. Int J Neurosci 2019;129(3):225–9. DOI: 10.1080/00207454.2018.1526801. PMID: 30234413.

11. Preston D.C., Shapiro B.E. Electromyography and neuromuscular disorders. Third edition. Elsevier Health Sciences, 2012. Pp. 664.

12. Briani C., Dalla Torre C., Citton V. et al. Cobalamin deficiency: clinical picture and radiological findings. Nutrients 2013; 5(11):4521–39. DOI: 10.3390/nu5114521. PMID: 24248213.

13. Hunt A., Harrington D., Robinson S. Vitamin B12 deficiency. BMJ 2014;349:g5226. DOI: 10.1136/bmj.g5226.

14. Nunn J.F., Chanarin I., Tanner A.G. et al. Megaloblastic bone marrow changes after repeated nitrous oxide anaesthesia. Reversal with folinic acid. Br J Anaesth 1986;58(12):1469–70. DOI: 10.1093/bja/58.12.1469. PMID: 3491617.

15. Amos R.J., Amess J.A., Hinds C.J. et al. Incidence and pathogenesis of acute megaloblastic bone-marrow change in patients receiving intensive care. Lancet 1982;2:835–8. DOI: 10.1016/s0140-6736(82)90808-x. PMID: 6126709.

16. Wong S.L., Harrison R., Mattman A. et al. Nitrous oxide (N2O)-induced acute psychosis. Can J Neurol Sci 2014;41(5): 672–4. DOI: 10.1017/cjn.2014.30. PMID: 25373825.

17. Garakani A., Welch A.K., Jaffe R.J. et al. Psychosis and low cyanocobalamin in a patient abusing nitrous oxide and cannabis. Psychosomatics 2014;55(6): 715–9. DOI: 10.1016/j.psym.2013.11.001. PMID: 24367897.

18. Перекатова Т.Н., Остроумова М.Н. Еще раз о дефиците витамина В12. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика 2009;2(1):185–95. [Perekatova T.N., Ostroumova M.N. Once again about the vitamin B12 deficiency. Klinicheskaya onkogematologiya. Fundamentalnye issledovaniya i klinicheskaya praktika = Clinical hematology oncology. Basic research and clinical practice 2009;2(1):185–95. (In Russ.)].

19. Lindenbaum J., Healton E.B., Savage D.G. et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988;318(26):1720–8. DOI: 10.1056/NEJM198806303182604. PMID: 3374544.

20. Зырина Г.В. О неврологических проявлениях В 12-дефицитной анемии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2014;8(1):17–21. [Zyrina G.V. Neurological manifestation of vitamin В 12-deficiency anemia. Annaly Klinicheskoy i experimentalnoy nevrologii = Annals of clinical and experimental neurology 2014;8(1):17–21. (In Russ.)].

21. Franques J., Chiche L., De Paula A.M. et al. Characteristics of patients with vitamin B12-responsive neuropathy: a case series with systematic repeated electrophysiological assessment. Neurol Res 2019;41(6):569–76. DOI: 10.1080/01616412.2019.1588490. PMID: 30887907.

22. Подзолков В.И., Драгомирецкая Н.А., Дамбаева О.Ц. и др. Гипервитаминоз В 12 – новый маркер и предиктор прогностически неблагоприятных заболеваний. Терапевтический архив 2019;91(8):160–7. [Podzolkov V.I., Dragomiretskaya N.A., Dambaeva O.Ts. et al. Hypervitaminosis B12 – a new marker and predictor of prognostically unfavorable diseases. Terapevticheskij arkhiv = Therapeutic Archive 2019;91(8):160–7. (In Russ.)]. DOI: 10.26442/00403660.2019.08.000378.

23. Камчатнов П.Р., Дамулин И.В. Когнитивные нарушения при дефиците витамина В 12, фолиевой кислоты и гипергомоцистеинемии. Клиницист. 2015;9(1):18–23. [Kamchatnov P.R., Damulin I.V. Cognitive impairment in vitamin B12 and folic acid deficiencies and hyperhomocysteinemia. Klinicist = Clinician 2015;9(1):18–23 (In Russ.)]. DOI: 10.17650/1818-8338-2015-1-18-2.

24. Павлов Ч.С., Дамулин И.В., Шульпекова Ю.О., Андреев Е.А. Неврологические расстройства при дефиците витамина В12. Терапевтический архив 2019;91(4):122–9. [Pavlov Ch.S., Damulin I.V., Shulpekova Yu.O., Andreyev E.A. Neurological disorders in vitamin B12 deficiency. Terapevticheskij arhiv = Therapeutic Archive 2019;91(4):122–9. (In Russ.)]. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000116.

25. Saperstein D.S., Wolfe G.I., Gronseth G.S. et al. Challenges in the identification of cobalamin-deficiency polyneuropathy. Arch Neurol 2003;60(9): 1296–330. DOI: 10.1001/archneur. 60.9.1296. PMID: 12975298.

26. Silvestri N.J. Neuromuscular disorders: a symptoms and signs approach to differential diagnosis and treatment. Demos Medical, 2017. P. 240.

27. Пирадов М.А., Супонева Н.А., Гришина Д.А. Полинейропатии: алгоритмы диагностики и лечения. Москва: Горячая линия-телеком, 2019. 248 с. [Piradov M.A., Suponeva N.A., Grishina D.A. Polyneuropathies: algorithms for diagnosis and treatment. Moscow: Goryachaya liniya-telecom, 2019. 248 p. (In Russ)].

28. Garakani A., Jaffe R.J., Savla D. et al. neurologic, psychiatric and other medical manifestations of nitrous oxide abuse: a systematic review of the case literature. Am J Addict 2016;25(5):358–69. DOI: 10.1111/ajad.12372. PMID: 27037733.

29. Stafford A., Osman C. Teaching Video NeuroImages: A 20-year-old man with distal paresthesia. Neurology 2019:92(2):e170. DOI: 10.1212/WNL.0000000000006728.

30. Diamond A.L., Diamond R., Freedman S.M., Thomas F.P. “Whippets”-induced cobalamin deficiency manifesting as cervical myelopathy. J Neuroimaging 2004;14(3):277–80. DOI: 10.1177/1051228404264956. PMID: 15228771.

31. Massey T.H., Pickersgill T.T., Peall K.J. Nitrous oxide misuse and vitamin B12 deficiency. BMJ Case Rep 2016; bcr2016215728. DOI: 10.1136/bcr-2016-215728. PMID: 27247211.

32. Chen H.J., Huang C.S. Nitrous oxideinduced subacute combined degeneration presenting with dystonia and pseudoathetosis: a case report. Acta Neurol Taiwan 2016;25(2):50–5. PMID: 27854092.

33. Winstock A.R., Ferris J.A. Nitrous oxide causes peripheral neuropathy in a dose dependent manner among recreational users. J Psychopharmacol 2020;34(2):229–36. DOI: 10.1177/0269881119882532. PMID: 31679459.

34. Allen L.H. How common is vitamin B-12 deficiency? Am J Clin Nutr 2009;89(2): 693S–6S. DOI: 10.3945/ajcn.2008.26947A. PMID: 19116323.

35. Роуз М.Дж., Берлинер Н. Эритроциты. Патофизиология крови. Под ред. Ф.Дж. Шиффмана. Бином, 2000. 448 с. [Rouz M.J., Berliner N. Erythrocytes. Pathophysiology of blood. Ed. F.J. Schiffman Binom, 2000. 448 p. (In Russ.)].

36. Devalia V., Hamilton M., Molloy A. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014;166:496–513. DOI: 10.1111/bjh.12959.

37. Wolffenbuttel B.H.R., Wouters H.J.C.M., Heiner-Fokkema M.R., van der Klauw M.M. The many faces of cobalamin (vitamin B12) deficiency. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2019;3(2):200–14. DOI: 10.1016/j.mayocpiqo.2019.03.002. PMID: 31193945.

38. Allen L.H., Miller J.W., de Groot L. et al. Biomarkers of nutrition for development (BOND): vitamin B-12 review. J Nutr 2018;148(4):1995S–2027S. DOI: 10.1093/jn/nxy201. PMID: 30500928.

39. Hammond N., Wang Y., Dimachkie M.M., Barohn R.J. Nutritional neuropathies. Neurol Clin 2013;31(2):477–89. DOI: 10.1016/j.ncl.2013.02.002. PMID: 23642720.

40. Keddie S., Adams A., Kelso A.R.C. et al. No laughing matter: subacute degeneration of the spinal cord due to nitrous oxide inhalation. J Neurol 2018;265(5):1089–095. DOI: 10.1007/s00415-018-8801-3. PMID: 29502317.

41. Yuan J.L., Wang S.K., Jiang T., Hu W.L. Nitrous oxide induced subacute combined degeneration with longitudinally extensive myelopathy with inverted V-sign on spinal MRI: a case report and literature review. BMC Neurol 2017;17(1):222. DOI: 10.1186/s12883-017-0990-3. PMID: 29282001.

42. Lan S.Y., Kuo C.Y., Chou C.C. Recreational nitrous oxide abuse related subacute combined degeneration of the spinal cord in adolescents – a case series and literature review. Brain Dev 2019;41(5):428–35. DOI: 10.1016/j.braindev.2018.12.003. PMID: 30611595.

43. Ilniczky J., Jelencsik I., Kenez J. et al. MR findings in subacute combined degeneration of the spinal cord caused by nitrous oxide anaesthesia – two cases. Eur J Neurol 2002;9(1):101–4. DOI: 10.1046/j.1468-1331.2002.00336.x. PMID: 11784385.

44. Schwendimann R.N. Metabolic, nutritional, and toxic myelopathies. Neurol Clin 2013;31(1):207–18. DOI: 10.1016/j.ncl.2012.09.002. PMID: 23186901.

45. Oh R., Brown D.L. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician 2003;67(5):979–86. PMID: 12643357.

46. Langan R.C., Goodbred A.J. Vitamin B12 deficiency: recognition and management. Am Fam Physician 2017;96(6):384–9. PMID: 28925645.

47. Stabler S.P. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368:149–60. DOI: 10.1056/NEJMcp1113996. PMID: 23301732.

48. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood 2008;112:2214–21. DOI: 10.1182/blood-2008-03-040253.