Мышечная дистрофия Дюшенна – генетическое орфанное нервно‑мышечное заболевание, обусловленное мутацией гена DMD, кодирующего белок дистрофин. В результате развивающегося и прогрессирующего повреждения и атрофии мышц дети теряют способность ходить, у них развиваются респираторные и кардиологические нарушения. При условии ранней диагностики медицинская помощь, направленная на максимально продолжительное сохранение амбулаторности пациента, при терапии глюкокортикостероидами и реабилитационных мероприятиях для предупреждения сердечно‑легочных осложнений и остеопороза существенно меняет траекторию развития заболевания. Эффективность новых препаратов генной таргетной терапии миодистрофии Дюшенна, частично восстанавливающих синтез полноразмерного или редуцированного дистрофина, зависит от их своевременного и адекватного использования в сочетании с комплексной медицинской помощью, рекомендованной для данной нозологии.

По общемировым данным, нейропатическая боль встречается у 7 % населения и в 57–65 % случаев сопровождается коморбидной депрессией, что, в свою очередь, усугубляет течение болезни и ухудшает качество жизни пациентов. Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) представляет собой неинвазивный нефармакологический метод терапии депрессии,  также способный помочь пациентам облегчить восприятие нейропатической боли. Представлен обзор результатов применения протоколов рТМС, продемонстрировавших эффективность в терапии клинических состояний, сопровождающихся нейропатической болью с коморбидной депрессией.

Исследуя базы данных Scopus, Elsevier и PubMed , мы обнаружили 639 статей, из которых в соответствии с критериями включения были отобраны 23. Оценке подверглись данные о клинической эффективности рТМС в терапии нейропатической боли и коморбидной депрессии в зависимости от параметров протокола стимуляции, включая тип катушки, целевую зону мозга, продолжительность сеанса, частоту/количество сеансов в день/месяц, а также межсеансовые интервалы, число и частоту импульсов.

Протоколы, показавшие наибольшую эффективность, включали такие параметры, как использование катушки в форме восьмерки, направленной на первичную моторную зону (M1), применение рТМС в течение не менее 10 ежедневных сеансов, использование высокочастотной стимуляции (10–20 Гц) с интенсивностью 80–90 % от порога моторного ответа, с длительностью сессии от 7 до 40 мин и с общим количеством импульсов не менее 1500 за сеанс. Проведение дополнительной поддерживающей фазы лечения продлевало терапевтический эффект курса.

Результаты анализа данных литературы предполагают, что определенная комбинация параметров стимуляции может быть более эффективной для терапии нейропатической боли, сопровождающейся коморбидной депрессией, тем самым открывая новые возможности терапии для пациентов с резистентными состояниями, плохо поддающимися фармакологической коррекции. Рассмотрение параметров протоколов рТМС выявило необходимость дальнейшего изучения метода в лечении указанных клинических состояний не только в рамках репликации данных, но и для анализа таких дополнительных параметров, как последовательная или одновременная стимуляция нескольких областей мозга, угол поворота катушки, а также для уточнения времени поддерживающей фазы стимуляции.

Синдром Рубинштейна–Тейби – мультисистемная патология, характеризующаяся умственной отсталостью и задержкой физического развития в сочетании с набором фенотипических признаков, составляющих узнаваемую картину заболевания. В данном обзоре литературы освещены молекулярно‑генетические основы и предполагаемый патогенез синдрома Рубинштейна–Тейби, рассмотрены вопросы гено‑фенотипических корреляций и дифференциальной диагностики в группе хроматинопатий.

TRPV4‑ассоциированные нервно‑мышечные болезни представляют собой клинический спектр состояний, в котором выделяют 3 фенотипические формы: болезнь Шарко–Мари–Тута 2С, дистальную наследственную моторную нейропатию 8‑го типа (ДНМН8), скапуло‑перонеальную спинальную мышечную атрофию (СПСМА). В настоящей публикации приводится описание 3 семей с ДНМН8 и 1 семьи с СПСМА, у которых ДНК‑диагностика выявила варианты нуклеотидной последовательности в гене TRPV4, ранее описанные как патогенные. У осмотренных нами 3 пробандов установление клинической формы заболевания вызвало затруднения в связи с сочетанием признаков как моторной, так и моторно‑сенсорной нейропатии. У больных отмечались легкие чувствительные нарушения в стопах, но при этом ни в одном из этих случаев не выявлено признаков вовлечения сенсорных волокон нервов рук и ног при электромиографии. С учетом преобладающих признаков вовлечения моторной порции периферической нервной системы по клиническим и электрофизиологическим данным этим больным установлен диагноз ДНМН8. Клинические признаки нарушения чувствительности расценены как не противоречащие диагнозу, так как известно, что легкие сенсорные нарушения могут отмечаться при разных формах дистальных моторных нейропатий. Клинические признаки СПСМА одной больной соответствовали ранее описанным в литературе. Сочетание поражения мышц плечевого пояса и перонеальной группы при наличии нейрогенного процесса по данным игольчатой электромиографии позволяет заподозрить данную форму болезни на клиническом этапе. Отличительными особенностями TRPV4‑ассоциированных нервно‑мышечных болезней являются парез голосовых связок, нейросенсорная тугоухость и дыхательная недостаточность. Однако, как показали наши наблюдения, эти нарушения не являются облигатными.

Введение. Первичная гипертрофическая остеоартропатия – редкое генетически гетерогенное заболевание с 3 клиническими вариантами. Классический – сочетание гиперостоза, артропатии и пахидермии – и 2 варианта с поражением только костных структур или пахидермией. Идентифицированы 2 гена, ответственных за возникновение первичной гипертрофической остеоартропатии: HPGD (возраст дебюта до года) и SLCO2A1 (дебют в пубертатном и юношеском возрасте), продукты которых участвуют в метаболизме простагландина Е2. Выявлены 2 рекуррентных варианта в гене HPGD: с.175_176delCT(p.Leu59fs) у пациентов из Европы и c.310_311delCT у пациентов из Китая. Клинико‑генетических корреляций у пациентов с разными вариантами в идентифицированных генах не выявлено, что может быть обусловлено малым числом наблюдений. Анализ клинических проявлений у пациентов с вновь выявленными вариантами или ранее не идентифицированными сочетаниями вариантов в компаунд‑гетерозиготном состоянии помогает пониманию патогенеза и прогноза течения болезни.

Цель работы – представить клинико‑генетические характеристики 2 российских пациентов с первичной гипертрофической остеоартропатией, обусловленной вновь выявленным сочетанием нуклеотидных вариантов в компаунд‑гетерозиготном состоянии в генах HPGD и SLCO2A1.

Материалы и методы. Клинический осмотр, рентгенография скелета и грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография. Подтверждение патогенности выявленных вариантов и уточнение типа болезни проводились с помощью автоматического секвенирования по Сэнгеру.

Результаты. Клинико‑генетический анализ 2 неродственных пациентов с первичной гипертрофической остеоартропатией, обусловленной не описанным ранее сочетанием вариантов в компаунд‑гетерозиготном состоянии в генах HPGD и SLCO2A1, показал, что при вариантах изменений в гене SLCO2A1 болезнь дебютирует в возрасте 14 лет с деформации пальцев, ногтей на кистях и стопах, с последующим присоединением жгучей боли в дистальных отделах рук и ног. В 33 года выявлены деформация пальцев кистей и стоп по типу барабанных палочек и ногтей по типу часовых стекол, увеличение коленных суставов, выраженная артралгия. Признаков пахидермии нет. Секвенирование нового поколения обнаружило 2 варианта в гене SLCO2A1: с.764G>A(p.Gly255Glu) в экзоне 6 и с.1333С>Т(p.Arg445Cys) в экзоне 10. Эти варианты выявлены ранее в компаунд‑гетерозиготном состоянии с другими вариантами у пациентов с классическим фенотипом болезни, которых не было у наблюдаемого нами пациента. Особенностями случая были выраженный гипергидроз и жгучая боль в конечностях, расцененная как ноцицептивный болевой синдром в ответ на стимуляцию ноцицепторов скелетно‑мышечных структур.

Деформация пальцев, ногтей кистей и стоп возникла у пациента с вариантами в гене HPGD в 6 мес. В 9 лет выявлены изменение формы, тугоподвижность и артралгия коленных и локтевых суставов без пахидермии. Выявленный вариант с.175_176delCT(p.Leu59fs) в этом гене часто обнаруживается у пациентов из стран Европы, а другой – с.1А>G(p.Met1?) – обнаружен впервые.

Выводы. Результаты позволяют считать, что при обнаруженных сочетаниях 2 вариантов в генах HPGD и SLCO2A1 в спектре проявлений первичной гипертрофической остеоартропатии не будет наблюдаться пахидермии. Секвенирование экзома нового поколения является оптимальным методом диагностики.

Введение. Маршевая парестетическая дигиталгия является невропатией медиального подошвенного собственного пальцевого нерва (nervus digitalis plantaris proprii medialis halluci) и в некоторых случаях осложняется формированием невромы Джоплина. Несмотря на общую популяционную редкость, маршевая парестетическая дигиталгия – частая патология у военнослужащих, спортсменов и туристов.

Цель исследования – оценить распространенность невропатии медиального собственного пальцевого нерва среди военнослужащих и определить возможные факторы, способствующие ее развитию.

Материалы и методы. Обследовано 125 военнослужащих Российской Федерации мужского пола, средний возраст – 37 (37–40) лет. Выполнены неврологический осмотр с детальной оценкой расстройств чувствительности в нижних конечностях, электронейромиография и ультразвуковое исследование нервов нижних конечностей. Результаты. Выявлено 83 случая, или 66 (55–76) %, парестетической дигиталгии. Из них бессимптомных – 51 человек, или 61 (47–74) %. В 27 случаях, что составило 33 (21–47) %, нарушение чувствительности наблюдалось с 1 стороны. Максимальная площадь нарушения чувствительности на медиально‑подошвенной поверхности больших пальцев стоп отмечена у 57 мужчин, или в 68 (55–80) % случаев. При этом у 14 (6–25) % обследуемых дополнительно вовлекался дистальный отдел II пальца стопы.

Выводы. Основным механизмом, приводящим к развитию маршевой парестетической дигиталгии, является хроническая микротравматизация медиального подошвенного собственного пальцевого нерва. В нашем исследовании не подтвердилась гипотеза о влиянии на вероятность развития парестетической дигиталгии вида обуви, среднесуточной продолжительности ношения и частоты ее снятия. Важной является информированность врачей о возможном развитии данной невропатии и ее доброкачественном течении.

Некротизирующие миопатии – это подтип аутоиммунных миопатий, для которого характерен некроз мышечных волокон с минимальной инфильтрацией воспалительными клетками по данным мышечной биопсии. Клиническая картина данной группы миопатий определяется парезами в связи с первичным поражением скелетных мышц, а также внемышечными проявлениями, такими как лихорадка, сыпь, артриты, синдром Рейно и интерстициальная болезнь легких. Наличие анти-SRP-антител ассоциируется с развитием быстропрогрессирующих и рефрактерных к лечению миозитов с поражением мускулатуры конечностей и аксиальной мускулатуры.

Цель работы – провести анализ особенностей течения рефрактерной к иммуносупрессивной терапии анти-SRP-ассоциированной некротизирующей миопатии и составить адекватный план лечения.

У 2 пациенток 39 и 56 лет с быстропрогрессирующим вялым тетрапарезом на основании клинико-анамнестических данных, результатов игольчатой электромиографии и магнитно-резонансной томографии мышц, а также анализа миозитспецифических и миозит-ассоциированных аутоантител заподозрена некротизирующая миопатия. В обоих случаях отмечено быстрое развитие атрофий, выраженной слабости мышц конечностей, без вовлечения бульбарной мускулатуры. Для достижения эффективного контроля над течением болезни потребовалось назначение нескольких линий терапии: глюкокортикостероидов, внутривенных иммуноглобулинов, метотрексата и ритуксимаба. Представленные наблюдения согласуются с данными литературы.

Наблюдения иллюстрируют тяжесть и быстроту течения миопатии, ассоциированной с антителами к SRP, необходимость раннего начала агрессивной иммуносупрессии. Активные лечебно-реабилитационные мероприятия позволяют добиться существенного улучшения состояния больного.

11 декабря 2022 г. состоялся Совет экспертов, в ходе которого ведущие специалисты обсудили ряд вопросов мониторинга и новых подходов к терапии пациентов с болезнью Помпе с целью дальнейшего улучшения результатов лечения в России.